Swiss-NOSO : 10 Jahre Tätigkeit !
P. Francioli, Lausanne und K. Mühlemann, Bern
Es geschah auf Anregung des Bundesamt für Gesundheit (BAG), dass sich die Gruppe Swiss-NOSO formierte und sich am 26. Januar 1994 zu Ihrer ersten Sitzung zusammenfand. Die Verhütung von Spitalinfektionen stellte damals keineswegs eine Priorität des Bundes dar; aber das Bundesamt für Gesundheit besass eigene Kompetenzen in Sachen Desinfektionsmittel, die mit der Verordnung über Desinfektion und schädlingsbekämpfung zusammenhingen und die die Registrierung und Kurse für Desinfektoren betrafen. Verschiedene professionelle Gesellschaften, vornehmlich die Schweizerische Gesellschaft für Spitalhygiene, hatten sich bereits der Problematik angenommen. Ein Impuls von bundesamtlicher Seite schien aber notwendig. Die Wahrnehmung der Spitalinfektionen hatte sich ebenfalls verändert. Es wurde mehr und mehr erkannt, dass die «Spital»-Infektionen alle Gesundheitsinstitutionen inklusive den ambulanten Bereich betrafen. Von daher stammt der breitere Begriff der «nosokomialen» Infektionen (vom Grieschischen „nosos” / Krankheit und „komein” / begleiten) und im Englischen der „health-care associated infections”. Es wurde ebenfalls erkannt, dass diese Infektionen alle Gesundheitsberufe berührten, in erster Linie Ärzte und Pflegende. Deshalb der Bedarf nach einer breiten und regelmässigen Information, konzentriert auf diese Berufsgruppen, mit dem Ziel zunehmende Kenntnisse über die praktischen Massnahmen (basierend auf wissenschaftlichen Kenntnissen) zur Verhütung und Kontrolle dieser Komplikationen zu fördern. Es war ebenfalls zu dieser Zeit, dass sich in der Schweiz der Begriff der Qualität im Gesundheitswesen zu formen begann. Die jahrzehntelangen Erfahrungen auf dem Gebiet der Spitalinfektionen dienten damals (wie heute) als Paradigma. Nicht zuletzt betreffen Spitalinfektionen auch das Personal. Das Bewusstsein um dieses Berufsrisikos wurde durch das Aufkommen der HIV-Infektion entscheidend geschärft.
Die Gesamtheit dieser Begebenheiten hat zur Bildung einer Kerngruppe von Experten geführt, welche sich den Namen Swiss-NOSO gab. Es ist bemerkenswert, dass nach 10-jähriger Tätigkeit praktisch alle Gründungsmitglieder von Swiss-NOSO noch aktiv und „last but not least” mit Enthusiasmus dabei sind (Tabelle 1)! Mit der Zeit wurde die Gruppe durch neue kompetente und motivierte Mitglieder bereichert, was auch ein erweitertes Aktivitätsspektrum erlaubte (Tabelle 2).
Die erste Aktivität von Swiss-NOSO bestand in der Herausgabe eines vierteljährlichen Bulletins mit einem Umfang von 8 Seiten, verfasst in drei Landessprachen, finanziell unterstützt durch das BAG und in einer Auflage von nahezu 20`000 Exemplaren. Der Versand gemeinsam mit dem BAG-Bulletin garantiert dem Bulletin ein grosse Leserschaft. Das Bulletin wird zusätzlich durch die Schweizerische Gesellschaft für Spitalhygiene, und seit kurzem auch durch die Schweizerische Gesellschaft für Infektiologie unterstützt. Im Jahr 1998 wurde zur weiteren Verbreitung eine Webseite geschaffen. Die Besuchsstatistik dieser Website demonstriert das rege Interesse am Swiss-NOSO-Bulletin (Abbildung 1). Die Zahl der Besuche steigt regelmässig um 30% pro Jahr. Einige davon sind von sehr kurzer Dauer und eher Resultat eines « zapping », 15 %, mehr als 20`000 pro Jahr, sind jedoch von mehr als 5 Minuten Dauer und damit wahrscheinlich wahre Konsultationen. Das Swiss-NOSO-Bulletin wird auf dem Server des CHUV, Lausanne, beherbergt, und stellt hier nach der eigenen Homepage des CHUV den häufigsten Grund einer Konsultation dar. Abbildung 1 zeigt unter anderem die Herkunft der Konsultationen: an der Spitze steht erwartungsgemäss die Schweiz mit 41%, gefolgt von unseren grossen Nachbarn Frankreich, Italien, Deutschland, jedoch auch anderen Ländern, in welchen eine unserer Landessprachen gesprochen wird.
Die Artikel im Swiss-NOSO-Bulletin werden hauptsächlich durch die Arbeitsgruppe selbst redigiert. Gelegentlich werden externe Experten zugezogen. In jedem Fall werden die Artikel jedoch vom gesamten Redaktionskomitee minutiös durchgelesen und beurteilt. Nicht selten führt dies zu multiplen und grundlegenden Änderungen, da sich das gesamte Redaktionskomitee mit dem Inhalt identifiziert, auch wenn nur wenige Autoren für den jeweiligen Artikel verantwortlich zeichnen. Dies hat eines der Mitglieder zur Bemerkung veranlasst: „Es ist leichter einen Artikel in einer renommierten amerikanischen Fachzeitschrift zu publizieren als im Swiss-NOSO-Bulletin!”. Dieses Vorgehen hat auch verschiedentlich zu Verzögerungen der Publikation geführt, umso mehr, als die Übersetzungen der Artikel ebenfalls durch das Redaktionskomitee getragen werden. Obwohl ohne gesetzliche Kompetenz, haben die im Bulletin publizierten Empfehlungen der Gruppe Swiss-NOSO oft Referenzstatus bei den verschiedenen Partnern des Gesundheitswesens. Zum Beispiel gilt dies für die Artikel zum Thema der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, der viralen hämorrhagischen Fiebererkrankungen, der Isolationsmassnahmen und der Massnahmen bei Exposition des Medizinalpersonals mit biologischen Flüssigkeiten. Dieser Status hält Swiss-NOSO dazu an, den Inhalt ihrer Artikel noch genauer zu überprüfen und zu wägen. Es muss auch betont werden, dass diese Artikel das Produkt und der Konsensus einer Gruppe sind, welche die massgeblichen Fachexperten der Schweiz umfasst, mit dem Ziel zur landesweiten Harmonisierung der Prozesse beizutragen.
Die Zusammenkünfte des Redaktionskomitees haben bald das ursprüngliche Ziel überschritten. Sehr rasch kam der Wunsch auf, andere gemeinsame Projekte zu lancieren, und es war nicht weit zur Idee, epidemiologische Daten über den Bereich einer Institution oder eines Kantons hinaus zu sammeln. So kam es im Jahr 1996 zur ersten Schweizerischen Prävalenzstudie für nosomkomiale Infektionen, an welcher vier der fünf Schweizerischen Universitätsspitäler teilnahmen (das fünfte verfügte zu dieser Zeit noch nicht über einen epidemiologischen Facharzt in Infektionskontrolle). Die Resultate ergaben ein nicht unerwartetes, mangels Daten aber oft unterschätztes Bild: die Schweizerischen Universitätsspitäler waren nicht verschont von nosokomialen Infektionen und die Infektionsraten waren mit denen in anderen Ländern vergleichbar. Die Schweiz konnte also nicht „sauber” und „es gibt nichts Besseres als uns” bezeichnet werden, wie einige gerne glauben mochten. Als im Jahr 1999 die zweite Erhebung lanciert wurde, nahmen bereits 18 Spitäler teil - fünf davon Universitätsspitäler. Dies zeigte das Interesse dieser Institutionen, eigene Zahlen zu erheben und ihre Erfahrungen auszutauschen. Seit dem Jahr 2002 nehmen, auf Initiative von Hugo Sax, mehr als 50 Akutspitäler an diesen Erhebungen teil. Wichtig ist, dass diese Erhebungen über das Generieren von Infektionsraten hinausgehen. Die Teilnahme erfordert eine Schulung des Personals, welches für die Infektionsprävention verantwortlich ist. Diese Schulung erfolgt anlässlich von gemeinsamen Vorbereitungstagen und Besprechungen der Resultate, welche auch die Gelegenheit für einen Austausch zwischen den Teilnehmern schaffen. Dies ist ausserordentlich wertvoll, zur Förderung der Fachkompetenz, der Dynamik und der Sensibilisierung. Die Verbreitung der lokalen Daten ist ebenfalls wichtig zur Sensibilisierung des gesamten Personals der teilnehmenden Institutionen. Diese Erhebungen fallen auf ein empfängliches Terrain, indem die Begriffe der Qualität und Indikatoren mittlerweile nicht nur durch das Gesetz vorgesehen sind, sondern im Gesundheitswesen auch als unverzichtbare Priorität wahrgenommen werden. Qualität kann aber nicht durch gute Vorsätze und guten Willen befriedigt werden, sondern muss mit Professionalität angegangen werden, vor allem dann, wenn es um die Messung der Qualität geht. Die nosokomialen Infektionen sind zum einen ein anerkannter Indikator für Qualität, zum anderen jedoch auch ein Spezialgebiet, welches spezifische Kompetenz verlangt. Die Prävalenzerhebungen sind eine Gelegenheit, solche Kompetenz zu entwickeln und zu verbreiten. Zu diesem Zweck wurde eine spezielle Website geschaffen. Ebenfalls wichtig ist, dass die Datenerhebung durch diejenigen Personen erfolgt, welche auch sonst mit der Information und Schulung in Hygiene in der jeweiligen Institution betraut sind und welche so auch den „feed-back” wahrnehmen können. Ihre Teilnahme trägt massgeblich zur Unterstützung der lokalen Kultur bei. Es kann nicht genügend betont werden, wie wichtig es ist, die fachspezifische Einheit dieser Disziplin zu wahren, und die Erhebung und Analyse der Indikatoren nicht in fremde Hände zu geben - in die Hände von Personen, welche nicht über die methodische Kompetenz verfügen, keine Kenntnisse haben von der gesamten Problematik der Infektionskrankheiten und nicht selbst mit dieser Aufgabe in der jeweiligen Institution betraut sind.
Schliesslich muss auch erwähnt werden, dass die Erhebungen ihren Preis haben. Zu Beginn wurden die Kosten von den Mitgliedern der Gruppe Swiss-NOSO selbst getragen mit der Unterstützung der Schweizerischen Gesellschaften für Spitalhygiene und Infektiologie. Auch die Industrie hat grosszügige Beiträge geleistet. Seit dem Jahr 2002 ist jedoch eine finanzielle Beteiligung der teilnehmenden Institutionen unerlässlich. Die trotzdem zunehmende Anzahl der Teilnehmer (mittlerweile über 90) zeigt, dass die Institutionen die globale Wichtigkeit dieser Erhebungen für die Kontrolle der nosokomialen Infektionen erkannt haben.
Im Bereich der Forschung wurden mehrere kollaborative Projekte realisiert. Hier soll vor allem auf die Studie zur Epidemiologie der methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) (organisiert durch Dr. Dominique Blanc und Swiss-NOSO) hingewiesen werden. Diese Studie wurde durch den Schweizerischen Nationalfond unterstützt. Sie hat die MRSA-Situation im Jahr 1997 aufgezeigt und so zum ersten Mal ein generelles Bild zu dieser Problematik in der Schweiz über die Periode von einem Jahr geschaffen. Die molekulare Typisierung aller Stämme zeigte, dass in gewissen Institutionen bis zu 2 oder 3 Klone endemisch etabliert waren, während in vielen anderen eine grosse Diversität von Stämmen zirkulierte. Letztere stehen damit wahrscheinlich unter einem konstanten Druck von aussen mit einem kontinuierlichen Import von neuen Stämmen.
Über die Ausbildungsfunktion des Bulletins und der Prävalenzerhebungen hinaus, hat Swiss-NOSO sehr aktiv die folgende Gruppen unterstützt : „Deutschsprachige Interessengruppe der Beraterinnen und Berater für Infektionsprävention und Spitalhygiene” (DIBIS) für die Deutschschweiz, und die „Soins Infirmiers en Prévention de l’Infection” (SIPI) für die französisch-sprechende Schweiz. Dies hat zum Ziel, eine für die Schweiz harmonisierte, fachspezifische Ausbildung für Pflegende in Prävention und Kontrolle von Spitalinfektionen zu schaffen, welche von den wichtigen Partnern anerkannt wird, dem Schweizerischen Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK), der Schweizerischen Gesellschaft für Spitalhygiene (SGSH), der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (SSI), dem Schweizerischen Roten Kreuz, und seit kurzem auch durch “H+ Die Spitäler der Schweiz”.
In drei Sprachregionen sind die Mitglieder von Swiss-NOSO Teil des Organisationskomitee dieser Ausbildungsprogramme und beteiligen sich auch massgeblich an der Lehre. Die Dynamik von Swiss-NOSO hat sicher erheblich beigetragen, zur Realisierung dieser Ausbildungen und ihrer nationalen (und bald europaweiten) Anerkennung. Swiss-NOSO hat auch sehr aktiv zur Organisation des Ausbildungsgangs und zur Ausbildung des Sterilisationsfachpersonals beigetragen, die unter der Leitung von H+ realisiert wurde.
Wie weiter oben aufgezeigt, hat das Gebiet der nosokomialen Infektionen eine Vorreiterrolle für die breitere Domäne der Qualität im Gesundheitswesen eingenommen. Swiss-NOSO hat in seinem Bulletin eine Reihe von Artikeln diesem Thema gewidmet. Einige Mitglieder haben sich aktiv an Arbeitsgruppen beteiligt, nicht nur um ihre Fachkenntnisse zur Verfügung zu stellen, sondern auch, um den Grundsatz « Dienstleistung, Ausbildung und Überwachung bilden eine Einheit, welche erhalten werden muss, und welche in die Hände von Fachexperten der Infektionskontrolle gehört” zu verteidigen.
Die Gruppe Swiss-NOSO wurde häufig als Fachgremium zugezogen, sowohl durch das BAG, als auch von anderen offiziellen Instanzen (z.B. der SUVA), um heikle Themenkreise zu bearbeiten, wie zum Beispiel die Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, SARS, virale hämorrhagische Fieber, Berufsrisiken für das Medizinalpersonal, etc. Die Gruppe wurde auch im Rahmen der Schaffung oder Revision verschiedener bundesweiter Gesetze und Verordnungen konsultiert. Als sich der Verdacht einer Übertragung des Rinderwahnsinns auf den Menschen erhärtete, hat das BAG Swiss-NOSO mit der Verantwortung betraut eine „Task-force” zu bilden. Diese Task-force hat eine Reihe von Empfehlungen zur Minimierung des Risikos einer Prionenübertragungung durch chirurgische Eingriffe verfasst.
Zehn Jahre Aktivität sind vergangen. Die Problematik der nosokomialen Infektionen ist aktueller denn je. Die Weiterentwicklung aller Aktivitäten, die der Kontrolle von Infektionen dienen, bleibt vordringlich: Dienstleistung, Schulung, Forschung. Angesichts der relativ geringen Zahl von Personen, welche diese Aufgaben in unserem Land wahrnehmen, ist es sehr wichtig, gemeinsame Aktivitäten auf nationaler Ebene weiterzuführen. Dabei geht es darum, in Zusammenarbeit mit den verschiedenen Partnern des Gesundheitswesens kohärente Programme zu entwickeln. Das ist die Aufgabe, die sich Swiss-NOSO gestellt hat.
Von links nach rechts: Pierre-Alain Raeber, Kathrin Mühlemann, Patrick Francioli, Hugo Sax, Andreas Widmer, Didier Pittet, Nicolas Troillet, Christian Ruef. Es fehlen: Enos Bernasconi und Karim Boubaker